Fulminant Myocarditis

W swoich badaniach nad piorunującym zapaleniem mięśnia sercowego w porównaniu z ostrym (nielicznym) zapaleniem mięśnia sercowego McCarthy i in. (Wydanie 9 marca) obejmowało wszystkich pacjentów, u których ustalono diagnozę z biopsji endomiokardialnej i którzy spełnili kryteria selekcji. Jednakże, nie uwzględniając rozpoznania ustalonego podczas autopsji, autorzy wprowadzili błąd selekcji na korzyść lepszego wyniku zapalenia mięśnia sercowego. Wykluczenie przypadków z szybkim zakończeniem zgonu zasadniczo zmniejsza wyniki badania do porównania pacjentów z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego i wczesnymi osobami, które przeżyły piorunujące zapalenie mięśnia sercowego.
W kilku seriach autopsji stwierdzono, że 2-4 piorunujące zapalenie mięśnia sercowego jest główną przyczyną nagłej śmierci. W jednym z badań limfocytarne zapalenie mięśnia sercowego wykryto w prawie 6 procentach 2427 przypadków nagłej śmierci.2 Burlo i wsp. 3 odnotowali częstość występowania 5,1 procent, systematycznie włączając standardowe metody pobierania próbek z mięśnia sercowego. W serii 60 pacjentów, limfocytowe zapalenie mięśnia sercowego wykryto podczas autopsji u 6 pacjentów.4 U czterech dodatkowych pacjentów zapalenie tętnicy piorunowej rozpoznano podczas życia, ale wszystkie cztery zmarły po okresie średnio 48 miesięcy, podczas gdy śmiertelność wyniosła 29% w grupa pacjentów z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego. W serii pięciu pacjentów z piorunującym zapaleniem mięśnia sercowego, 5 trzech zmarło w dniach i dwóch wymaganych transplantacji. Ponadto odnotowano liczne przypadki piorunującego zapalenia mięśnia sercowego, w którym początkowa prezentacja była nagłą śmiercią lub zapaścią krążeniową odporną na konwencjonalne leczenie.
Kolejny problem z badaniem McCarthy et al. to duży odsetek pacjentów, którzy stracili czas obserwacji, szczególnie w grupie z piorunującym zapaleniem mięśnia sercowego (47 procent). Uznano, że pacjenci ci byli wolni od zdarzeń klinicznych niemal do czasu zakończenia badania. W analizie wrażliwości wyniki tego podejścia można by skontrastować z wynikami cenzurowania danych dla wszystkich osób badanych o nieznanym statusie życiowym w terminie następującym po dacie zakończenia, kiedy wiadomo było, że żyje, lub zaklasyfikowanie ich jako zmarłych w tym samym dniu. Ponadto, wykorzystanie czasu w badaniu, a nie wieku jako zmiennej czasowej, jest prawdopodobnie nieoptymalne i nie odnosi się do leworęcznego nastawienia selekcji (tj. Nie kontroluje strat przed rejestracją) .6 Nie jest również jasne, czy czynniki zakłócające rozważono osobno, czy też nie. wspólnie. Co więcej, wybór współzmiennych opierał się na istotności statystycznej, która jest uważana przez wielu za nieistotną w ocenie zakłócającego wpływu na badane zagrożenie.
Te ograniczenia, w połączeniu z już niestabilnymi szacunkami ze względu na małą próbkę, rzucają poważne wątpliwości co do trafności ustaleń, które skłoniły Karlinera w jego towarzyszącym komentarzu redakcyjnym7 do sugerowania sprzecznego z intuicją, że im bardziej chorzy są, tym bardziej prawdopodobne są aby przetrwać. Chociaż nie kwestionujemy możliwości wyleczenia z piorunującego zapalenia mięśnia sercowego, nie ma wystarczających dowodów na poparcie twierdzenia McCarthy i wsp. że pacjenci z tym zaburzeniem mają doskonałe długoterminowe rokowanie przewyższające rokowanie u pacjentów z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego.
Paul Khairy, MD, CM
Montreal Heart Institute, Montreal, QC H1T 1C8, Kanada
Claire Infante-Rivard, MD, Ph.D.
Uniwersytet McGill, Montreal, QC H3A 1A3, Kanada
7 Referencje1 McCarthy RE III, Boehmer JP, Hruban RH, i in. Długoterminowy wynik piorunującego zapalenia mięśnia sercowego w porównaniu z ostrym (niecałkowitym) zapaleniem mięśnia sercowego. N Engl J Med 2000; 342: 690-695
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wentworth P, Jentz LA, Croal AE. Analiza nagłej niespodziewanej śmierci w południowym Ontario, ze szczególnym uwzględnieniem zapalenia mięśnia sercowego. Can Med Assoc J 1979; 120: 676-80, 706
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Burlo P, Comino A, Di Gioia V, Passarino G, Mollo F. La miocardite dell adulto in un ospedale generale: osservazioni su 605 autopsie. Pathologica 1995; 87: 646-649
MedlineGoogle Scholar
4. Sinagra G, Maras P, D Ambrosio A, i in. Polimorfismo clinico di presentazione e storia naturale della miocardite attiva: esperienza su 60 casi. G Ital Cardiol 1997; 27: 758-774
MedlineGoogle Scholar
5. Reiss N, el-Banayosy A, Posival H, Morshuis M, Minami K, Korfer R. Postępowanie w ostrym piorunującym zapaleniu mięśnia sercowego za pomocą układów krążenia. Artif Organs 1996; 20: 964-970
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Korn EL, Graubard BI, Midthune D. Czasowa analiza podłużnej obserwacji badania: wybór skali czasu. Am J Epidemiol 1997; 145: 72-80
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
7. Karliner JS. Zapalenie mięśnia sercowego. N Engl J Med 2000; 342: 734-735
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu McCarthy et al., Pacjenci z piorunującym zapaleniem mięśnia sercowego mieli lepsze długoterminowe przeżycie bez przeszczepów niż ci z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego, pomimo początkowego cięższego obrazu klinicznego i histologicznego (87 procent pacjentów w piorunującym zapaleniu mięśnia sercowego grupa miała czynne zapalenie mięśnia sercowego, w porównaniu z 52% osób z grupy ostrego zapalenia mięśnia sercowego). Istotne byłoby poznanie wyników podanalizy wyników zgodnie z klasyfikacją histologiczną (graniczne lub aktywne zapalenie mięśnia sercowego) w dwóch grupach (pacjenci z piorunującym zapaleniem mięśnia sercowego i z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego), zwłaszcza, że obie grupy otrzymały różne leczenie. Wyniki takiego podkanalizmu nie zostały przedstawione w artykule, nie poruszono również kwestii różnic histologicznych.
Autorzy postawili hipotezę, że pacjenci z piorunującym zapaleniem mięśnia sercowego (ci, którzy są bardzo chorzy podczas prezentacji) mogą mieć lepsze długoterminowe rokowanie niż pacjenci z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego. Jednak analiza wieloczynnikowa wykazała, że długoterminowe przeżycie wolne od przeszczepu korelowało z wyższą wydajnością minutową serca i niższym średnim ciśnieniem tętniczym płuc w linii podstawowej, które były cechami pacjentów, którzy byli mniej chorzy na prezentację. Dane te wydają się przeczyć wnioskom autorów.
Wreszcie, autorzy nie omawiają możliwych przyczyn tak uderzająco różnych wyników w dwóch grupach pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego. Nie jest jasne, czy pacjenci z piorunującym zapaleniem mięśnia sercowego byli po prostu mniej genetycznie predysponowani do uszkodzenia mięśnia sercowego, byli zarażeni mniej wirulentnym wirusem lub szczepem, lub mieli mniej dysfunkcji śródbłonka i kradzie
[podobne: nitkowiec ludzki, skąpomocz u niemowlaka, nitki grzybni w moczu ]
[podobne: prosaki na ustach, cykl bezowulacyjny objawy, białe grudki w pochwie ]