Sedacja i analgezja dla procedur u dzieci

Nie zgadzamy się z podejściem do uspokojenia i analgezji dla dzieci, zaproponowanym przez Krauss i Green w ich artykule przeglądowym (wydanie z 30 marca) .1 Niestety, istnieją minimalne badania oparte na wynikach, aby kierować tymi dyrektywami. Współczynnik powikłań związanych z uspokojeniem dzieci przez nieanestezjologów został wymieniony jako 20 procent
Po pierwsze, leczenie depresji oddechowej wywołanej opioidami polega na stymulacji, wentylacji i natlenowaniu. Nalokson w dawce 100 .g na kilogram masy ciała został wymieniony jako dawka do resuscytacji przed zagrażającym życiu przedawkowaniem opioidu, ale może przyspieszyć wystąpienie obrzęku płuc, nadciśnienia i drgawek.3 Nalokson podawany w inkrementalnych dawkach od do 10 .g na kilogram prawie zawsze przywraca spontaniczną wentylację bez odwracania analgezji od uspokajających dawek opioidów. Flumazenil może odwracać wywołane midazolamem działanie hipnotyczne i amnezyjne, ale nie może odwracać depresji wentylacyjnej. 4 Reedacja po podaniu flumazenilu nie jest rzadka.5 W 1992 r. Karl et al. zgłaszali niedopuszczalnie wysoką częstość niedotlenienia, sztywność klatki piersiowej i depresję oddechową z użyciem donosowego sufentanylu, co wzmacniało jego nieodpowiedniość do sedacji u dzieci.6
Po drugie, środki uspokajające i przeciwbólowe nie zapewniają bezruchu. Jeśli unieruchomienie jest krytyczne (np. W angiografii mózgowej), wskazane jest ogólne znieczulenie z kontrolą dróg oddechowych i rozluźnieniem mięśni. Próba pogłębienia uspokojenia w celu przewidywalnej kontroli ruchu prawdopodobnie doprowadzi do depresji wentylacji i utraty odruchów w drogach oddechowych.
Po trzecie, czujność jest najważniejsza. Uzyskanie objawów czynności życiowych tylko w trzech okresach w trakcie procedury (przed i po podaniu leku i podczas wyzdrowienia) nie jest strategią wspieraną przez farmakodynamikę badanych agentów lub przez wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów lub Amerykańskiej Akademii Pediatrii. Monitorowanie powinno być dostępne we wszystkich lokalizacjach. Obserwacja za pomocą kamery wideo powinna być stosowana w niebezpiecznych środowiskach (np. W miejscach, gdzie wykonywane jest rezonans magnetyczny lub radioterapia).
Ogólnie rzecz biorąc, tylko dyplomowani praktycy, posiadający wiedzę i doświadczenie, powinni stosować sedację i analgezję.
Brenda C. McClain, MD
Charlotte Bell, MD
Zeev N. Kain, MD
Szpital Dziecięcy Yale-New Haven, New Haven, CT 06520
6 Referencje1. Krauss B, Green SM. Uspokojenie i znieczulenie do zabiegów u dzieci. N Engl J Med 2000; 342: 938-945
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR. Zdarzenia niepożądane i czynniki ryzyka związane z uspokojeniem dzieci przez nie-estetykologów. Anesth Analg 1997; 85: 1207-1213 [Erratum, Anesth Analg 1998; 86: 227.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Neal JM, Owens BD. Zagrożenia związane z antagonizowaniem narkotycznej sedacji za pomocą naloksonu. Ann Emerg Med 1993; 22: 145-146
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Jones RDM, Lawson AD, Andrew LJ, Gunawardene WMS, Bacon-Shone J. Antagonizm hipnotycznego działania midazolamu u dzieci: randomizowane, podwójnie zaślepione badanie placebo i flumazenilu podawane po znieczuleniu midazolamem Br J Anaesth 1991; 66: 660-666
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Ghouri AF, Ruiz MAR, biały PF. Wpływ flumazenilu na odzyskiwanie po sedacji midazolamu i propofolu. Anesthesiology 1994; 81: 333-339
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Karl HW, Keifer AT, Rosenberger JL, Larach MG, Ruffle JM. Porównanie bezpieczeństwa i skuteczności donosowego midazolamu lub sufentanylu w celu preindukcji znieczulenia u dzieci. Anesthesiology 1992; 76: 209-215
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Krauss i Green polecają wodzian chloralu do sedacji u dzieci w wieku poniżej 3 lat, którzy są poddawani diagnostyce obrazowej, powołując się na ugruntowany profil bezpieczeństwa . Jednakże było wiele doniesień o śmiertelnych zaburzeniach rytmu serca, 1-4 nieprzewidywalne centralne depresja układu nerwowego, skurcz krtaniowy 1-4, 4 i przemijająca niewydolność wątroby, 2 wszystkie u dzieci po podaniu dawek terapeutycznych (<100 mg wodzianu chloralu na kilogram) .1-4
Wodzian chloralu zwiększa wrażliwość mięśnia sercowego na katecholaminy, skraca czas refrakcji i zmniejsza kurczliwość, powodując kardiotoksyczność. Ta triada skutków może doprowadzić do potencjalnie śmiertelnych zaburzeń rytmu, takich jak torsade de pointes, częstoskurcz komorowy lub migotanie komór oraz asystolia.1-3 Takie zdarzenia mogą częściej występować u dzieci otrzymujących stymulanty. Niestety, te zaburzenia rytmu serca nie odpowiadają standardowej terapii. Krótko działające beta-blokery, takie jak esmolol, wykazały skuteczność w leczeniu takich zaburzeń rytmu zagrażających życiu.
Działanie uspokajająco-hipnotyczne wodzianu chloralu jest nieprzewidywalne pod względem czasu trwania i intensywności. Okres półtrwania jego aktywnego metabolitu, trichloroetanolu, może wynosić od 8 do 12 godzin u starszych dzieci i od jednego do dwóch dni u noworodków. Ponadto dzieci z towarzyszącymi zaburzeniami mózgowymi mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość na depresyjne działanie hydratu chloralu na ośrodkowy układ nerwowy i układ oddechowy. Te depresyjne działania na ośrodkowy układ nerwowy nie są odwracalne farmakologicznie
Midazolam jest lepszym wyborem do sedacji u dzieci, z kilku powodów. Midazolam to szybko działająca benzodiazepina, którą można miareczkować i którą można podawać doustnie, doodbytniczo, dożylnie, domięśniowo lub donosowo. Ponadto, jeśli to konieczne, jego działanie można odwrócić za pomocą flumazenilu.
Eric Nazziola, MD
Adhi N. Sharma, MD
Robert S. Hoffman, MD
New York City Poison Control Center, Nowy Jork, NY 10016
4 Referencje1. Sing K, Erickson T, Amitai Y, Hryhorczuk D. Chloralny toksyczność hydratu po podaniu doustnym i dożylnym. Clin Toxicol 1996; 34: 101-106
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
2. Pershad J, Palmisano P, Nichols M. Wodzian chloralu: dobry i zły. Pediatr Emerg Care 1999; 15: 432-435
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Engelhart DA, Lavins ES, Hazenstab CB, Sutheimer CA. Niezwykła śmierć przypisywana połączonym efektom wodzianu chloralu, lidokainy i podtlenku azotu. J Anal Toxicol 1998; 22: 246-247
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4 Granoff DM, McDaniel DB, Borkowf SP. Zatrzymanie krążeniowo-oddechowe po aspiracji wodzianu chloralu. Am J Dis Child 1971; 122: 170-171
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Stosowanie dodatkowego tlenu podczas sedacji proceduralnej jest powszechne; w rzeczywistości wiele szpitali prowadzi politykę dotyczącą sedacji proceduralnych, kt
[podobne: zhemolizowana krew, czynniki ryzyka cukrzycy typu 2, sole amonowe ]
[podobne: zhemolizowana krew, wałeczki szkliste, ja cię kocham a ty śpisz cda ]