Spontaniczna odma opłucnowa

W obszernym przeglądzie spontanicznej odmy opłucnowej Sahn i Heffner (problem z 23 marca) nie wspominają o odmy opłucnowej związanej z ciążą. Spontaniczna odma opłucnowa może wystąpić w okresie przedporodowym lub poporodowym, ale najczęściej występuje podczas porodu. Występuje, gdy zwiększa się pęcherzykowe ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, powodując pękanie uprzednio nierozpoznanych pęcherzyków w przestrzeni podoponowej podczas wielokrotnych manewrów Valsalvy.2 Infekcje dróg oddechowych, astma i odma opłucnowa w wywiadzie są częstymi czynnikami predysponującymi do odmy opłucnowej w okresie ciąży.3 Może to być związane z pneumomediastinum i pogarsza się z powodu wymiotów, gravidarum.4 Leczenie zwykle opiera się na wielkości odmy opłucnowej i może obejmować obserwację, umieszczenie klatki piersiowej lub torakotomię. Jednakże, jeśli odma opłucnowa pojawia się blisko terminu i wymaga założenia klatki piersiowej, zaleca się poród roboczy, gdy rura piersiowa jest na miejscu, aby uniknąć nawrotów podczas porodu.2
Sara L. Wallach, MD
Monmouth Medical Center, Long Branch, NJ 07740
4 Referencje1. Sahn SA, Heffner JE. Spontaniczna odmę opłucnowa. N Engl J Med 2000; 342: 868-874
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Burrow GN, Duffy TP, wyd. Powikłania medyczne w czasie ciąży. 5 ed. Filadelfia: WB Saunders, 1999: 390.
Google Scholar
3. Terndrup TE, Bosco SF, McLean ER. Spontaniczne odmy opłucnowe komplikujące ciążę – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. J Emerg Med 1989; 7: 245-248
Crossref MedlineGoogle Scholar
4. Schwartz M, Rossoff L. Pneumomediastinum i obustronne odmy opłucnowe u pacjenta z niedokrwistością Gravidarum. Chest 1994; 106: 1904-1906
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Niedawno użyłem prawie zapomnianego testu monet u pacjenta ze spontaniczną odma opłucnową.
33-letni mężczyzna, który był zarażony ludzkim wirusem niedoboru odporności (liczba CD4, 8 komórek na milimetr sześcienny) i który użył kokainy został przyjęty do szpitala dwa miesiące wcześniej na odma płuc wtórną do pneumocystycznego zapalenia płuc i był leczony cewnik piersiowy o małych otworach z zaworem Heimlicha. Był wtedy zagubiony w śledztwie, dopóki nie przedstawił mojego biura. Sprawował się dobrze dopiero dwa dni wcześniej, kiedy podczas biegu do metra poczuł ostry, kłujący ból w klatce piersiowej z późniejszą dusznością.
Pacjent, wysoki, chudy mężczyzna, który nie sprawiał wrażenia cierpienia, miał normalny wzorzec oddychania, częstość oddechów 24 oddechy na minutę, puls 84 uderzeń na minutę i nasycenie tlenem (przez pulsoksymetrię) 95 procent. Jego cewnik wydawał się nietknięty. Odgłosy oddechów przy osłuchiwaniu zmniejszały się obustronnie. W tym dniu usługi radioterapii ambulatoryjnej były niedostępne, dlatego spróbowałem starej techniki diagnostycznej. Mój student stuknął jedną czwartą w kolejną ćwiartkę umieszczoną nad klatką piersiową pacjenta. Ku naszej radości, w obszarze prawej bocznej klatki piersiowej, słychać było wyraźne dzwonienie. W ten sposób udało mi się uniknąć zlecenia oceny w oddziale ratunkowym i pacjent został bezpośrednio przyjęty do szpitala, gdzie film klatki piersiowej ujawnił umiarkowaną, prawostronną odma.
Nie mogłem znaleźć odniesienia do testu monety dla moich studentów w ostatnich podręcznikach dotyczących diagnostyki fizycznej lub Medline Następnie recenzja Williama Oslera: Życie w medycynie dała mi wskazówkę. W Zasadzie i praktyce medycyny z 1892 r., Które poprzedzało odkrycie promieni rentgenowskich o trzy lata, było punktem odniesienia, którego szukałem. To, co jest czasami nazywane dźwiękiem monety, określanym przez Trousseau jako bruit d airain, jest bardzo charakterystyczne. Aby ją uzyskać, osłuchujący powinien umieścić jedno ucho na tylnej ścianie klatki piersiowej, podczas gdy asystentka dotyka jednej monety na drugiej z przodu skrzyni. Powstający w ten sposób metaliczny dźwięk echa jest jednym z najbardziej stałych i charakterystycznych objawów odmy opłucnowej. 2
Ta prawie zapomniana technika diagnostyczna, dobrze znana w XIX wieku, nadal ma wartość w 21.
Gregory Taylor, MD
University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD 21201
2 Referencje1. Ferngren GB. Recenzja: William Osler: Życie w medycynie. N Engl J Med 2000; 342: 825-825
Pełny tekstGoogle Scholar
2. Osler W. Zasady i praktyka lekarska. 1st ed. Nowy Jork: Appleton, 1892.
Google Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Aby uzyskać więcej informacji na temat odmy opłucnowej w czasie ciąży, czytelnicy mogą odwołać się do naszej poprzedniej publikacji1. Prawdziwe występowanie tego stanu jest prawdopodobnie większe niż sugerują pojedyncze doniesienia z literatury, z których większość występuje u młodych kobiet w ciąży. po raz pierwszy. U około połowy pacjentów występuje wcześniejsza infekcja dróg oddechowych, astma lub wcześniejsza odma opłucnowa niezwiązana z ciążą; pozostali pacjenci nie mają klinicznie widocznych czynników ryzyka.2 Około połowa ma odma opłucnowa w czasie porodu lub w najbliższym okresie poporodowym. 3.4 Rozpoznanie często jest przesłonięte dyskomfortem porodu, a ciężkie objawy oddechowe mogą symulować zatorowość płynu owodniowego lub choroba zakrzepowo-zatorowa.
Większość kobiet, u których rozwija się opryszczka w czasie ciąży, wymaga drenażu za pomocą rurki na klatkę piersiową.2,3 Jeśli ciąża jest bliska, a dojrzałość płodowa płodu może zostać zweryfikowana, należy rozważyć indukcję porodu. 3 Dostarczanie pochwy było dobrze tolerowane, z dobrym wynikiem .2 Nie ma dowodów na to, że konieczne jest wykonanie cięcia cesarskiego. Kobiety w ciąży z przedwczesnym odmy opłucnowym mają wysoki wskaźnik krótkotrwałego wznowy2,4; dlatego należy rozważyć torakoskopową resekcję pęcherzyków i pleurodezji, aby zapobiec nawrotom, co może skomplikować poród i poród.4 Optymalny czas operacji jest niepewny; powinno to nastąpić po ósmym tygodniu ciąży, ale zanim ciąża jest znacznie zaawansowana
Czasami używamy testu monety jako narzędzia dydaktycznego, gdy pacjent prezentuje odmę opłucnową. Test ten jest wyraźnie opisany w obecnych podręcznikach5. Nie jesteśmy pewni wrażliwości testu, chociaż z naszego doświadczenia wynika, że specyfika wydaje się wysoka. Kiedy uzyskaliśmy dzwonek tympanowy lub kliknięcie monety , jest to zwykle diagnostyka odmy opłucnowej. Jednakże, nie włożylibyśmy rurki klatki piersiowej wyłącznie na podstawie tego fizycznego odkrycia, chyba że podejrzewamy, że odma opłucnowa była napięta.
Steven A. Sahn, MD
John E. Heffner, MD
Uniwersytet Medyczny w Karolinie Południowej, Charleston, SC 29425
5 Referencje1 Heffner JE, Sahn SA. Choroba opłucnowa w ciąży. Clin Chest Med 1992; 13: 667-678
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Terndrup TE, B
[patrz też: ciśnienie onkotyczne krwi, wielomocz w ostrej niewydolności nerek, floxal krople do oczu zamiennik ]
[więcej w: brachyterapia prostaty, objaw hermana, zaburzenia troficzne ]